La monoterapia con Levotiroxina non garantisce l'eutiroidismo in tutti i pazienti atireotici

Abstract

Introduzione: La terapia con levotiroxina (LT4) è, secondo le linee guida, il trattamento di scelta per i pazienti ipotiroidei, poiché si considera che la conversione periferica della T4 in T3 possa ottemperare al generale fabbisogno di ormoni tiroidei dei tessuti. In ogni caso, i pazienti in terapia con LT4 necessitano di concentrazioni maggiori di FT4 per normalizzare i livelli di TSH, esponendo così i tessuti periferici a un rapporto sbilanciato fra FT4 e FT3. Nonostante presentino livelli di TSH normali, alcuni pazienti ipotiroidei in terapia con LT4 lamentano un non perfetto benessere. Scopo dello studio: Valutare se, in pazienti atireotici in monoterapia con LT4, si ottenga la normalizzazione dei livelli di ormoni tiroidei e se la risposta dell asse ormoni tiroidei-ipofisi sia conservata. Pazienti e metodi: Abbiamo valutato retrospettivamente una numerosa serie (1811) di pazienti tiroidectomizzati per carcinoma tiroideo differenziato e trattati con LT4 ad un dosaggio stabile da almeno tre mesi, con TSH nel range di normalità (0.4-4.0 mU/L). Abbiamo paragonato questa popolazione con 3875 soggetti eutiroidei di controllo, visitati presso il nostro Centro per le Tireopatie e con TSH nel range di normalità. I soggetti con TSH <0,4 mU/L o >4,0 mU/L sono stati esclusi nel sospetto di iper- o ipotiroidismo subclinico. In entrambi i gruppi i pazienti trattati con farmaci potenzialmente interferenti con la funzione tiroidea o affetti da patologie croniche sonos stati esclusi, così come, nel gruppo degli eutiroidei, i soggetti con anticorpi AAT e/o AAM positivi o con quadro ecografico suggestivo di tiroidite cronica autoimmune. Tutti i dosaggi sono stati eseguiti presso il laboratorio centrale del nostro presidio ospedaliero. Risultati: I livelli di FT4 erano significativamente più elevate e quelli di FT3 significativamente più bassi nei pazienti atireotici trattati con LT4 rispetto ai controlli eutiroidei di pari età e sesso (p<0.001 in entrambi i casi). Tra i pazienti trattati con LT4, il 15,2% presentava FT3 inferiore alla norma, il 7,2 % mostrava livelli di FT4 superiori al range di normalità. La notevole variabilità del rapporto FT3/FT4 indicava una grande eterogeneità nella capacità di produrre T3 a livello periferico nei diversi individui. Nei pazienti in terapia con LT4, la pendenza della retta di regressione lineare tra TSH e FT4 era maggiore rispetto a quanto osservato negli eutiroidei; negli ipotiroidei si osservava, inoltre, una correlazione fra FT3 e TSH, assente nei soggetti di controllo. Ciò suggerisce che l alterato rapporto FT3/FT4 determini una differente risposta ipofisaria agli ormoni tiroidei. Conclusioni: Nei pazienti atireotici si osserva una grande eterogeneità nella capacità di produrre T3 dalla LT4 somministrata. Più del 20% di questi pazienti, nonostante livelli di TSH nei limiti della norma, non mantiene FT3 o FT4 entro il range di riferimento; è, dunque, verosimile che, in questi soggetti, la desiodazione periferica della LT4 non riesca a compensare l assenza della produzione tiroidea di T3. Gli effetti a lungo termine della esposizione ad un anomalo rapporto T3/T4 non sono noti. Inoltre, nei soggetti in monoterapia con LT4, il feedback ormoni tiroidei-ipofisi risulta alterato, per cui misurare il solo TSH potrebbe non essere sufficiente ad accertare l eutiroidismo.