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Issue Date: 31-May-2011
Authors: Spinelli, Antonino
Title: Gestione perioperatoria avanzata in chirurgia colorettale laparoscopica: studio prospettico pilota
Abstract: L'emergere di nuovi concetti in ambito anestesiologico e chirurgico ha evidenziato negli ultimi anni la possibilita' di un ampio spazio di miglioramento nella ripresa post-operatoria dopo chirurgia resettiva colorettale. Due sono state le principali innovazioni introdotte. La chirurgia laparoscopica, che prevede accessi addominali minimi, determina risultati a breve termine superiori rispetto alla chirurgia convenzionale. L'altra importante innovazione riguarda lo sviluppo della cosiddetta Fast-Track Surgery (FT) o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), che consiste nell'applicazione integrata e multimodale di nozioni sulla gestione perioperatoria dei pazienti basate sull'evidenza scientifica, riducendo i fattori che limitano una rapida ripresa post-operatoria (dolore, ileo paralitico e compromissione della funzione di altri organi) con notevole riduzione dei tempi di recupero e di degenza. Scopo del nostro studio e' la valutazione prospettica dell'efficacia e della fattibilita' dei protocolli Fast-track nella chirurgia resettiva colorettale laparoscopica. Dal marzo 2009 al settembre 2010 sono stati sottoposti a resezione colorettale laparoscopica con gestione perioperatoria secondo protocollo Fast Track 36 pazienti, con ASA mediano di 2. L'eta' mediana e' di 63,6 anni (range 30-83 anni). I pazienti di sesso maschile sono stati 13, quelli di sesso femminile 23. Il BMI mediano e' risultato 26 (range 19-33). In 31 pazienti la patologia di base era un adenocarcinoma colico, mentre in 5 casi si trattava di patologia benigna. Sono state effettuate, in laparoscopia, 3 colectomie sinistre, 11 resezioni di sigma, 12 resezioni anteriori di retto, 1 resezione di retto secondo Hartmann, 6 emicolectomie destre, 2 resezioni della flessura splenica e 1 ricanalizzazione dopo Hartmann. La durata media dell'intervento e' stata 5h (range 2h50à à ¢ -9h33à à ¢ ). La conversione laparotomica (incisione ombelico-pubica) si e' resa necessaria in 1 caso per difficolta' tecniche (2,8%). Nei restanti 35 casi (97%) e' stata eseguita una minilaparotomia, di lunghezza mediana di 7 cm (sovrapubica in 28, pararettale in 5, in fossa iliaca in 2). Sono state osservate 2 fistole anastomotiche precoci (5,5%), che hanno richiesto un re-intervento con confezionamento di ileostomia. Si sono inoltre registrate 9 complicanze minori (25%). Per quanto attiene il controllo del dolore, 29 (81%) pazienti sono stati sottoposti pre-operatoriamente al posizionamento di catetere epidurale. La canalizzazione alle feci si e' verificata dopo una mediana di 25,5 ore dalla fine dell'intervento. Il 74% dei pazienti ha assunto una dieta liquida/semiliquida gia' a partire da 2h dopo l'intervento e il 94% una dieta leggera entro 24h. In prima giornata post-operatoria l'84% dei pazienti si e' attenuto ad una mobilizzazione precoce associata a deambulazione, con una media di tempo trascorso fuori dal letto di 8 ore. Nel complesso, la compliance agli items del protocollo e' stata superiore al 90%. La degenza mediana e' stata di 3 giorni (range 2-24 giorni). In 3 casi si e' assistito ad una infezione del sito chirurgico (grado 1 sec. Dindo) che ha richiesto semplici medicazioni ambulatoriali. I risultati preliminari del nostro studio confermano che l'applicazione rigorosa di un protocollo Fast-track in chirurgia colorettale videolaparoscopica consente di ottenere un rapido recupero post-operatorio riducendo i tempi di degenza. Tale risultato e' stato ottenuto con completa soddisfazione dei pazienti. Sono necessari studi controllati randomizzati piu' ampi per una validazione definitiva di questi protocolli.
New concepts in analgesia and surgery recently showed a large potential for improving postoperative recovery after colorectal surgery. Two main innovations were the introduction of laparoscopic surgery (minimally invasive, with better short-term outcome) and the introduction of the so-called enhanced recovery protocols, consisting in multimodal integration of modern and evidence-based concepts in anesthesiological and surgical perioperative management, resulting in shortened hospital stays. Aim of our study is to prospectively evaluate feasibility and efficacy of such protocols, combined with a routine laparoscopic approach in colorectal surgery, in the setting of a University-tertiary care center. From March 2009 to september 2010, 36 patients were submitted to laparoscopic colorectal resection with enhanced recovery protocols. Mean age was 63.6 years (range 30-83 years). Female were 23; mean BMI was 26 (range 19-33). In 31 cases surgery was performed for a malignant indication. 3 left colectomies sinistre, 11 sigmoidectomies, 12 rectal anterior resections, 1 Hartmann procedure, 6 right colectomies, 2 splenic flexure resections and 1 reversion of a Hartmann procedure. Mean operative time was 300 min (range 170-577à à à ¢ ). Conversione rate was (2,8%). Anastomotic leak rate was 5,5%. 9 minor complication occurred (25%). 29 (81%) patients had epidural anesthesia. First flatus occurred after a mean of 25.5 hours after the end of the operation. 74% of the patients had a semiliquid fluid intake after 2 h from the operations and 94% a solid food intake after 24h. 84% of the patients were mobilized spending more than 8 h out of bed. Median length of the stay was 3 days (range 2-24 days). Our preliminary results confirm that a strict application of enhanced recovery protocols in laparoscopic colorectal surgery allow to improve postoperative outcomes, reducing hospital stay. Larger and randomized trials are needed to definitively evaluate these protocols.
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